Imię:
Nazwisko:
Adres e-mail:
Wiek:
Waga:
Wzrost:
Ocena aktywności fizycznej:
bardzo wysoka (codzienne ćwiczenia)
wysoka (ćwiczenia 4-5x w tygodniu)
średnia (ćwiczenia 2-3x w tygodniu)
niska (ćwiczenia 0-1x w tygodniu)
Problemy zdrowotne (astma, nadciśnienie, nadczynność/niedoczynność tarczycy, cukrzyca, alergie, inne jakie?):
Czy stosujesz, stosowałeś/łaś suplementy/ leki wspomagające odchudzanie? Jeśli tak to jakie?
Opisz swoją pracę np. siedząca przy komputerze, stojąca, zmianowa?
Z jaką wagą czujesz się najlepiej?
Czy stosowałeś/łaś, stosujesz jakieś diety? Jeśli tak to jakie?
Ile posiłków chcesz spożywać?
Ile posiłków spożywasz?
Ile posiłków jadasz w domu?
Ile godzin po przebudzeniu jesz śniadanie?
Czy używasz cukru do kawy, herbaty?
—Proszę wybrać opcję—taknie
Czy pijesz kawę?
Ile litrów wody wypijasz dziennie?
Czy masz słabość do słodyczy?
Ok 30 min po zjedzeniu obfitego posiłku lub czegoś słodkiego robisz się senny/na?
Czy zdarzają ci się chwile nagłej chęci na coś słodkiego? Jeśli tak to kiedy?
Czy często podjadasz miedzy posiłkami?
Czy spożywasz mleko?
Czy spożywasz jogurty naturalne, maślanki, ser biały?
Jakie mięso/ryby lubisz?
Produkty/dania których absolutnie nie zjesz/nie lubisz?
Produkty/dania które uwielbiasz?
Czy spożywasz pieczywo? Jeśli tak to jakie białe, ciemne?
Jakie robisz przerwy między posiłkami?
Co jesz zazwyczaj na śniadanie?
Co sprawiało, że przerywałeś/łaś wcześniejsze diety?(brak efektów, zbyt restrykcyjna dieta, brak kontroli)
Ile godzin śpisz?
Czy uprawiałeś/łaś, uprawiasz jakiś sport?(zawodowo, rekreacyjnie np. 2x w tygodniu gram w piłkę, chodzę na zajęcia fitness)
Czy dni wolne od pracy lubisz spędzać aktywnie?
